Introducción
La terminología de seguros puede ser complicada. En este artículo defino los términos más importantes que encontrarás al contratar o utilizar una póliza. No es una lista exhaustiva, así que si encuentras algún término que no reconoces puedes contactarme.
Términos generales
- Póliza: contrato comercial donde un riesgo es transferido a una compañía de seguros a cambio del pago de una prima acordada. Establece términos, condiciones, coberturas y exclusiones.
- Asegurado: persona natural o jurídica del interés asegurable; quien traslada el riesgo al asegurador.
- Asegurador: compañía aseguradora a la cual se le transfiere el riesgo mediante una póliza de seguro.
- Prima: monto que el asegurado paga al asegurador (mensual, trimestral o anualmente) para mantener la póliza activa. Se calcula según el riesgo, la cobertura y el perfil del asegurado.
- Suma asegurada: monto máximo que la compañía pagará en caso de que ocurra un siniestro o evento cubierto. Puede ser fija o ajustable a lo largo del tiempo.
- Deducible: cantidad que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora comience a cubrir gastos.
- Cobertura: el alcance de protección que ofrece una póliza. Define qué riesgos, eventos o gastos están incluidos en el contrato.
- Exclusión: condiciones, situaciones o riesgos que no están cubiertos por la póliza. Es importante leerlas con cuidado antes de firmar.
- Siniestro: evento o incidente cubierto por la póliza que genera una pérdida y da derecho al asegurado a presentar un reclamo.
- Reclamo: solicitud formal que el asegurado presenta a la aseguradora para obtener compensación o reembolso tras un siniestro cubierto.
- Reembolso: devolución de dinero que la aseguradora realiza al asegurado después de que este pagó de su bolsillo por un servicio cubierto.
- Beneficiario: persona designada en la póliza para recibir los beneficios o la suma asegurada en caso de fallecimiento del asegurado o al cumplirse las condiciones del contrato.
- Endoso: enmienda o modificación a una póliza que cambia, agrega o elimina disposiciones o coberturas.
- Cesión: proceso mediante el cual el asegurado transfiere sus derechos sobre la póliza a otra persona o entidad. Comúnmente utilizada para establecer un seguro de vida como garantía de un préstamo.
- Corredor de seguros: profesional licenciado que asesora al cliente y actúa como intermediario entre el asegurado y las compañías aseguradoras. A diferencia de un agente, el corredor representa al cliente, no a la aseguradora.
- Renovación: proceso de extender la vigencia de una póliza por un nuevo período. Puede implicar cambios en la prima o en las condiciones de cobertura.
- Vigencia: período durante el cual la póliza está activa y sus coberturas aplican. Fuera de este período, no hay protección.
- Siniestralidad: relación entre los reclamos pagados por la aseguradora y las primas cobradas. Una siniestralidad alta puede resultar en incrementos de prima al momento de la renovación.
Salud
- Copago: cantidad fija que un asegurado debe pagar por un servicio médico o tratamiento, detallado por tipo de servicio (consulta, laboratorio, hospitalización, etc.).
- Coaseguro: a diferencia del copago, es el porcentaje de participación del asegurado en los gastos en que pueda incurrir. Por ejemplo, 80/20 significa que la aseguradora paga 80% y el asegurado 20%.
- Red médica: red de proveedores (médicos, hospitales, clínicas, laboratorios) con acuerdos con la aseguradora para ofrecer servicios a tarifas preferenciales.
- Período de espera: tiempo específico que debe pasar después de la emisión de una póliza antes de que ciertos beneficios estén disponibles.
- Stop loss: punto máximo de gastos médicos que un asegurado debe alcanzar antes de que la aseguradora cubra el 100% de los gastos.
- Condición preexistente: enfermedad o lesión que el asegurado ya tenía antes de adquirir la póliza, comúnmente excluida de cobertura o sujeta a períodos de espera.
- Pre-autorización: aprobación anticipada que requiere la aseguradora antes de cubrir ciertos tratamientos o procedimientos, para garantizar que sean médicamente necesarios y estén cubiertos.
- Formulario de reclamo: documento utilizado para solicitar compensación o reembolso a la aseguradora. En Panamá existe un formulario único acordado entre aseguradoras.
- Uso razonable y acostumbrado (URA): uso adecuado, eficiente y efectivo de los recursos y la cobertura, evitando abusos en la presentación de reclamaciones.
- Enfermedad crítica detallada: condición médica grave que amenaza la vida y amerita asistencia al cuarto de urgencia.
- Código de diagnóstico: normalmente ICD-9: códigos numéricos que representan condiciones, síntomas y procedimientos médicos para estandarizar documentación y facturación.
- Ajustes globales: ajustes que se aplican a toda una cartera de seguros y pueden deberse a cambios en costos médicos, tendencias en reclamaciones o fluctuaciones económicas. Usualmente resultan en un incremento en la prima.
Vida
- Póliza a término: seguro de vida que cubre un período específico (10, 20, 30 años). Si el asegurado fallece dentro de ese plazo, los beneficiarios reciben la suma asegurada. Suele tener primas más bajas que una póliza universal.
- Póliza universal: seguro de vida permanente que combina protección con un componente de ahorro o inversión. Parte de la prima se destina a la cobertura y parte al fondo de ahorro.
- Valor en efectivo: monto acumulado dentro de una póliza de vida universal o permanente que el asegurado puede retirar o utilizar como garantía para un préstamo.
- Invalidez: condición que impide al asegurado trabajar o generar ingresos. Algunas pólizas de vida incluyen cobertura por invalidez total y permanente.
- Rider (cobertura adicional): beneficio complementario que se agrega a una póliza base por un costo extra. Ejemplos comunes en vida: exoneración de prima por invalidez, doble indemnización por muerte accidental, enfermedad crítica.
Auto y propiedad
- Responsabilidad civil: cobertura obligatoria que protege al asegurado frente a daños causados a terceros (personas o propiedades) en un accidente.
- Cobertura comprensiva: protección que cubre daños al vehículo propio por eventos distintos a colisiones: robo, vandalismo, desastres naturales, objetos que caen.
- Colisión: cobertura que paga la reparación o reemplazo del vehículo propio tras una colisión, sin importar quién fue el responsable.
- Asistencia vial: servicio incluido en muchas pólizas de auto que brinda ayuda en caso de avería, llanta pinchada, bloqueo de llaves o necesidad de grúa.